『나만의 특별한 배냇저고리 만들기』 참가신청서

신청자명

생년월일

성별

□남   □여

연락처

자  택

주소

(도로명)

휴대폰

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동거가족사항

성명

관계

생년월일

성별

연락처

신청동기

□ 홍보물        □ 인터넷        □ 주변권유        □ 기관연계

□ 직접방문      □ 동사무소      □ 기타(             )

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공 동의서

개인(가족)정보

수집 및 이용동의

1. 수집목적 : 프로그램 이용 및 센터 정보 안내

2. 수집항목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 가족구성, 신청 구분

3. 보유. 이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

4. 동의 거부권리 : 위 개인정보 수집 및 이용 동의를 거부할 수 있으며, 다만 거부할 경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음

개인(가족)정보

제 3자 제공동의

1. 제공받는 자 : 지자체, 여성가족부, 한국건강가정진흥원

2. 이 용 목 적 : 프로그램 이용자 현황  파악 및 통계

3. 제 공 항 목 : 성명, 성별, 생년월일, 연락처, 주소, 가족구성, 신청 구분

4. 보유. 이용기간 : 해당서비스 지원기간 동안 보관 후 개인정보 처리방침에 명시된 문서보관기관 경과 후 파기

5. 동의 거부권리 : 위 개인정보 제공 동의를 거부하실 수 있으며, 다만 동의를 거부할 경우 프로그램의 가입 및 이용이 거부될 수 있음.

※만14세 미만 아동인 경우 반드시 법적대리인의 동의가 필요함

[법적대리인 동의서]

본인은 미성년자의 법정대리인으로 진주시건강가정지원센터에서 가입 및 서비스 이용에 필요한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

법정대리인 성명	(인/서명)	아동과의 관계

※ 「개인정보보호법」에 의하여 만14세 미만의 아동으로부터 개인정보 수집동의를 받으려면 보호자(법정대리인)의 동의를 받아야 합니다. 법정대리인의 개인정보는 만14세 미만의 아동과의 관계를 확인하는 이외의 용도로는 사용되지 않습니다.

위와 같이 프로그램 참가를 신청하며,

개인(가족)정보 수집ㆍ이용ㆍ제3자 제공에 동의합니다.

2020년      월      일

신청인                (서명)

진주시 공동육아나눔터장 귀하